ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ

ΚΕΡΑΤΙΤΙΔΑ

Τι είναι η κερατίτιδα;

Ο διαφανής χιτώνας που αποτελεί το πρόσθιο τμήμα του οφθαλμού ονομάζεται κερατοειδής. Η φλεγμονή αυτού του χιτώνα ονομάζεται κερατίτιδα και μπορεί να οφείλεται σε:

• Μόλυνση από βακτήρια, μύκητες ή ακανθοαμοιβάδα
• Μόλυνση από ιούς όπως η ερπητική κερατίτιδα
• Τραύμα από χημικές ουσίες, ξένα σώματα, υπεριώδη ακτινοβολία ή λανθασμένη χρήση κολλυρίων
• Διαταραχή της φυσιολογικής λειτουργίας του κερατοειδούς λόγω ξηροφθαλμίας, υπαισθησίας ή έκθεσης
• Συστηματική νόσο όπως η ρευματοειδής αρθρίτιδα ή άλλα αυτοάνοσα νοσήματα.

Ποιά είναι τα συμπτώματα της κερατίτιδας;

• Αίσθημα ξένου σώματος μέχρι και έντονο πόνο
• Δακρύρροια
• Φωτοφοβία
• Θολή και μειωμένη όραση
• Ερυθρότητα γύρω από τον κερατοειδή
• Βλεννοπυώδεις εκκρίσεις (στη βακτηριακή / μυκητιασική κερατίτιδα)

Η ένταση των παραπάνω συμπτωμάτων εξαρτάται από την αιτία.

ΜΙΚΡΟΒΙΑΚΗ ΚΕΡΑΤΙΤΙΔΑ

Βακτηριακή κερατίτιδα

Η βακτηριακή κερατίτιδα είναι μία πάρα πολύ σοβαρή πάθηση που αν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα και σωστά μπορεί να προκαλέσει μόνιμη απώλεια όρασης. Οφείλεται σε μόλυνση του κερατοειδούς από βακτήρια όπως ο σταφυλόκοκκος, ο στρεπτόκοκκος και η ψευδομονάδα και έχει πολύ έντονα συμπτώματα τα οποία εξελίσσονται γρήγορα. Προδιαθεσικοί παράγοντες είναι η χρήση φακών επαφής, ο τραυματισμός του κερατοειδούς και άλλες παθήσεις που διαταράσσουν τη συνέχεια του επιθηλίου του κερατοειδούς. Η θεραπεία είναι επείγουσα και περιλαμβάνει την τοπική χορήγηση ενισχυμένων αντιβιοτικών σταγόνων πολύ συχνά, κάθε μία ώρα στην αρχή για αρκετές ημέρες, ενώ μπορεί να χρειαστεί και συστηματική αντιβιοτική αγωγή (από το στόμα ή και ενδοφλέβια). Στη συνέχεια, η συχνότητα της θεραπείας μειώνεται σταδιακά και ανάλογα με την ανταπόκριση. Σε σοβαρές περιπτώσεις, είναι σκόπιμο η θεραπεία αυτή να γίνεται μέσα στο νοσοκομείο.

Ερπητική κερατίτιδα

Η ερπητική κερατίτιδα είναι σήμερα η πιο συχνή μολυσματική αιτία κερατίτιδας στον αναπτυγμένο κόσμο. Προκαλείται κυρίως από τον τύπο 1 του ιού του απλού έρπητα και τον ιό της ανεμοβλογιάς που προκαλεί τον έρπητα ζωστήρα.

Το 90%των ατόμων άνω των 15 ετών έχουν μολυνθεί στο παρελθόν από τον ιό του απλού έρπητα και έτσι η ερπητική κερατίτιδα συνήθως οφείλεται σε επανεργοποίηση του ιού που παραμένει στο ενδιάμεσο σε λανθάνουσα κατάσταση στο νευρικό σύστημα. Παράγοντες που ευνοούν την επανεργοποίηση του ιού είναι το άγχος, ο πυρετός, η κακή γενική υγεία, η έκθεση στον ήλιο, η τοπική ή γενική θεραπεία με κορτιζόνη και το οφθαλμικό τραύμα.

Τα συμπτώματα είναι συνήθως ήπια. Μπορεί να υπάρχει αίσθημα ξένου σώματος, ερυθρότητα γύρω από τον κερατοειδή, φωτοφοβία και θόλωση της όρασης. Χαρακτηριστικό εύρημα στην ερπητική κερατίτιδα είναι η υπαισθησία του κερατοειδούς και ο ασθενής πολλές φορές δεν νιώθει κάποια ενόχληση και παραπονιέται μόνο για την ερυθρότητα του οφθαλμού και τη μειωμένη όραση. Παρόλα αυτά, η πιθανότητα μόνιμης απώλειας όρασης είναι σημαντική και δεν είναι τυχαίο ότι η ερπητική κερατίτιδα αποτελεί σήμερα τον κυριότερο λόγο μολυσματικής τύφλωσης από βλάβη του κερατοειδούς στον αναπτυγμένο κόσμο.

Ο ιός τις περισσότερες φορές προσβάλλει μόνο το επιθήλιο του κερατοειδούς αλλά μπορεί να προσβάλλει και τα πιο βαθιά στρώματα. Με βάση το επίπεδο του κερατοειδούς που έχει προσβληθεί, διακρίνονται οι παρακάτω μορφές ερπητικής κερατίτιδας:

1. Επιθηλιακή κερατίτιδα: αποτελεί την πιο συχνή μορφή ερπητικής κερατίτιδας και χαρακτηρίζεται από την εμφάνιση του τυπικού δενδριτικού έλκους στην επιφάνεια του κερατοειδούς. Αποτελεί συνέπεια της μόλυνσης του επιθηλίου του κερατοειδούς και αν αντιμετωπιστεί με την κατάληλη τοπική αντιική αλοιφή για χρονικό διάστημα 2-3 εβδομάδων, δεν προκαλεί μόνιμη βλάβη στον κερατοειδή.

2. Διάμεση κερατίτιδα: εδώ έχουν προσβληθεί τα ενδιάμεσα στρώματα του κερατοειδούς και το μεγαλύτερο μέρος της φλεγμονής είναι αποτέλεσμα της αντίδρασης του οργανισμού στην παρουσία στοιχείων του ιού και όχι στην μόλυνση από αυτόν. Η φλεγμονή αυτή μπορεί να προκαλέσει την ανάπτυξη παθολογικών αγγείων και τη δημιουργία ουλώδους ιστού, είναι δε ιδιαίτερα επικίνδυνη αν συνοδεύεται από επιφανειακή εξέλκωση γιατί μπορεί να οδηγήσει (χωρίς τη σωστή και έγκαιρη θεραπεία) μέχρι και στη διάτρηση του κερατοειδούς. Για τη θεραπεία της απαιτείται συνδυαστική χρήση αντιικής αλοιφής και κορτιζονούχου κολλυρίου για πολλές εβδομάδες. Η διάμεση ερπητική κερατίτιδα έχει την τάση να υποτροπιάζει, ειδικά αν η θεραπεία σταματήσει πρώιμα, και έτσι η βλάβη στον κερατοειδή τείνει να αθροίζεται. Αν η απώλεια της όρασης είναι σημαντική και μόνιμη, η μόνη λύση είναι η μεταμόσχευση κερατοειδούς.

3. Ενδοθηλίτιδα (δισκοειδής κερατίτιδα): προκαλείται από την προσβολή των ενδοθηλιακών κυττάρων του κερατοειδούς. Τα κύτταρα αυτά βρίσκονται στην εσωτερική επιφάνειά του και είναι απαραίτητα για να διατηρείται διαυγής. Η μόλυνση από τον ιό οδηγεί σε οίδημά του κερατοειδούς και κατά συνέπεια θόλωση της οράσεως. Αν δεν θεραπευτεί, μπορεί να οδηγήσει στην ανάπτυξη παθολογικών αγγείων και τη δημιουργία ουλώδους ιστού στον κερατοειδή. Απαιτείται και εδώ συνδυαστική θεραπεία με αντιική αλοιφή και κορτιζονούχο κολλύριο για πολλές εβδομάδες. Λόγω της τάσης της να υποτροπιάζει, η βλάβη στον κερατοειδή τείνει να αθροίζεται και πολλές φορές η μεταμόσχευση κερατοειδούς είναι η μόνη λύση για να αποκατασταθεί η όραση.

Σε περιπτώσεις συχνών υποτροπών, ενδείκνυται η προφυλακτική χορήγηση από το στόμα αντιικών χαπίων για αρκετούς μήνες έως και χρόνο. Αυτό έχει αποδειχθεί ότι μειώνει την επανεμφάνιση της νόσου μέχρι και 50% για όσο διάστημα διαρκεί η θεραπεία. Η διατήρηση καλής γενικής και ψυχικής υγείας επίσης βοηθάει στην πρόληψη των υποτροπών. Εκτός από κερατίτιδα, ο ιός του έρπητα μπορεί να προκαλέσει ιρίτιδα (φλεγμονή στο εσωτερικό του ματιού), αυξημένη ενδοφθάλμια πίεση, σκληρίτιδα και άλλες οφθαλμικές παθήσεις.

Η μόλυνση με τον ιό της ανεμοβλογιάς, που προκαλεί τον έρπητα ζωστήρα, εμφανίζεται με αντίστοιχες μορφές κερατίτιδας και απαιτεί παρόμοια θεραπεία με τη διαφορά ότι χρήζει επιπροσθέτως θεραπείας και από το στόμα.

H συχνή εμφάνιση υποτροπών αλλά και ο κίνδυνος σοβαρής και μόνιμης απώλειας της όρασης, καθιστούν σημαντική την τακτική παρακολούθηση αυτών των ασθενών από οφθαλμιάτρους με ειδίκευση σε αυτές τις παθήσεις.

Μυκητιασική κερατίτιδα

Η μυκητιασική κερατίτιδα έχει συμπτώματα παρόμοια με αυτά της βακτηριακής κερατίτιδας (αλλά είναι πολύ πιο σπάνια από αυτήν) και για το λόγο αυτόν πολύ συχνά θεραπεύεται στην αρχή ως βακτηριακή μέχρι να ταυτοποιηθεί ο παθογόνος οργανισμός. Συχνός προδιαθεσικός παράγοντας είναι ο τραυματισμός με υλικό φυτικής προέλευσης, όπως κλαδί δέντρου, αγκάθι κλπ. Συμβαίνει επίσης σε χρήστες φακών επαφής, σε άτομα που πάσχουν από χρόνια νόσο του κερατοειδούς και σε άτομα υπό ανοσοκαταστολή (είτε με τοπική χρήση κολλυρίου κορτιζόνης είτε με χρήση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων από το στόμα).

Αν και τα συμπτώματα της μυκητιασικής κερατίτιδας είναι όμοια με αυτά της βακτηριακής, η εξέλιξή της είναι πιο βραδεία. Παρά ταύτα, η πρόγνωση είναι χειρότερη από της βακτηριακής διότι συχνά η διάγνωση καθυστερεί και τα αντιμυκητιασικά φάρμακα δεν είναι επαρκώς αποτελεσματικά. Πολλές φορές απαιτείται μεταμόσχευση κερατοειδούς για να αποκατασταθεί η όραση ή και να αντιμετωπισθεί η λοίμωξη.

Κερατίτιδα από Ακανθοαμοιβάδα

Η μόλυνση του κερατοειδούς από ακανθοαμοιβάδα παρατηρείται συνήθως σε χρήστες φακών επαφής που δεν ακολουθούν σωστά τις οδηγίες χρήσης και καθαρισμού των φακών επαφής τους. Η ακανθοαμοιβάδα είναι ένα πρωτόζωο που βρίσκεται στο νερό και το έδαφος και μπορεί να επιβιώσει ακόμα και σε εχθρικό περιβάλλον π.χ σε χλωριωμένες πισίνες. Η χρήση νερού βρύσης ή μολυσμένων διαλυμάτων για τον καθαρισμό των φακών, το μπάνιο ή η κολύμβηση με φακούς επαφής κλπ. προδιαθέτουν για την ανάπτυξη μιας τέτοιας λοίμωξης, που αν και σπάνια, είναι εξαιρετικά σοβαρή.

Η εξέλιξη των συμπτωμάτων είναι πολύ βραδεία και χαρακτηριστικό γνώρισμα είναι ο έντονος πόνος. Η διάγνωση απαιτεί τη λήψη ξεσμάτων του κερατοειδούς ώστε να γίνουν οι κατάλληλες χρώσεις και καλλιέργειες για την ταυτοποίηση του παθογόνου μικροοργανισμού και την επιλογή της κατάλληλης αντιβιοτικής αγωγής. Χαρακτηριστικό της νόσου είναι η μη ανταπόκριση στα συνηθισμένα αντιβιοτικά ενώ απαιτείται μεγάλη διάρκεια θεραπείας με ειδικά αντιβιοτικά που έχουν τοξικές παρενέργειες στον κερατοειδή. Αρκετα συχνά η βλάβη είναι μη αναστρέψιμη και ο ασθενής πρέπει να οδηγηθεί σε μεταμόσχευση κερατοειδούς στην προσπάθεια αντιμετώπισης της λοίμωξης και αποκατάστασης της οράσεως.

ΦΛΕΓΜΟΝΩΔΗΣ ΚΕΡΑΤΙΤΙΔΑ

Οι φλεγμονώδεις κερατίτιδες είναι φλεγμονές του κερατοειδούς που δεν οφείλονται σε μόλυνση, αλλά σε αντίδραση του οργανισμού σε ξένα αντιγόνα (πρωτεΐνες) ή αντιγόνα του ίδιου του οργανισμού. Ανάλογα με την αιτιολογία τους, μπορούμε να διακρίνουμε δύο κύριες ομάδες:

1. Φλεγμονώδεις κερατίτιδες που οφείλονται σε υπερευαισθησία σε αντιγόνα βακτηρίων και συνδυάζονται με βλεφαρίτιδα. Στην ομάδα αυτήν ανήκουν:

• Περιφερική σταφυλοκοκκική κερατίτιδα
• Κερατίτιδα οφειλόμενη σε ροδόχρου ακμή
• Βλεφαρο-κερατοεπιπεφυκίτιδα της παιδικής ηλικίας

Όλες οι παραπάνω κερατίτιδες οφείλονται, κυρίως, σε υπερευαισθησία (υπερβολική αντίδραση) του οργανισμού σε αντιγόνα όπως οι τοξίνες και οι δομικές πρωτεΐνες των βακτηρίων (συνήθως του σταφυλόκοκκου) που βρίσκονται στα βλέφαρα ατόμων που πάσχουν από βλεφαρίτιδα. Τα συμπλέγματα αντιγόνου-αντισώματος που σχηματίζονται εναποτίθενται αρχικά στην περιφέρεια του κερατοειδούς που, λόγω της γειτνίασής του με τα αγγεία του επιπεφυκότα, αποτελούν άμεσο πόλο έλξης για τα κύτταρα του ανοσοποιητικού συστήματος, προκαλώντας φλεγμονή.

Τα συμπτώματα είναι ερεθισμός, αίσθημα καύσου ή ξένου σώματος, δακρύρροια, φωτοφοβία και θόλωση της όρασης. Χαρακτηριστικά οι εκκρίσεις είναι λίγες και δεν είναι βλεννώδεις ή πυώδεις, στοιχείο που την ξεχωρίζει από την μικροβιακή κερατίτιδα. Τυπικά ευρήματα είναι η ερυθρότητα στον επιπεφυκότα, τα φλεγμονώδη οζίδια στο όριο επιπεφυκότα-κερατοειδή (φλύκταινες), οι υποεπιθηλιακές θολερότητες και η ανάπτυξη αγγείων (νεοαγγείωση) στην επιφάνεια του κερατοειδούς.

Στην περιφερική σταφυλοκοκκική κερατίτιδα η φλεγμονή είναι ήπια, εξελίσσεται αργά και περιορίζεται συνήθως σε ένα μόνο τμήμα της περιφέρειας του κερατοειδούς. Ακόμα και χωρίς θεραπεία, η φλεγμονή μπορεί να υφεθεί μόνη της.

Στην παιδική βλεφαρο-κερατοεπιπεφυκίτιδα η φλεγμονή επεκτείνεται κεντρικότερα και ακολουθεί μακρότερη, χρονικά, πορεία προκαλώντας σημαντική νεοαγγείωση από όλη την περιφέρεια του κερατοειδούς. Η νεοαγγείωση αυτή αλλοιώνει την επιφάνειά του και μπορεί να οδηγήσει σε σημαντική μείωση της όρασης.

Η πιο επικίνδυνη κερατίτιδα αυτής της ομάδας είναι αυτή που οφείλεται στη ροδόχρου ακμή, γιατί είναι η πιο επιθετική και μπορεί να εξελιχθεί γρήγορα προκαλώντας ουλοποίηση, λέπτυνση, μέχρι και διάτρηση του κερατοειδούς, αν δεν αντιμετωπιστεί έγκαιρα.

Για την αντιμετώπιση αυτών των παθήσεων χρησιμοποιούνται:

• Τακτική υγιεινή των βλεφάρων για την αντιμετώπιση της βλεφαρίτιδας
• Αντιβιοτικά και κορτιζονούχα κολλύρια
• Αντιβιοτικά από το στόμα με αντιφλεγμονώδη δράση όπως οι τετρακυκλίνες (στα παιδιά δίνουμε αζιθρομυκίνη)
• Ανοσοκατασταλτικά από το στόμα σε σοβαρές περιπτώσεις σχετιζόμενες με ροδόχρου ακμή.

2. Φλεγμονώδεις κερατίτιδες που συνδυάζονται με αυτοάνοσα νοσήματα. Στην ομάδα αυτήν ανήκουν:

• Περιφερική ελκώδης κερατίτιδα
• Ελκος Mooren

Σε αυτές τις κερατίτιδες η φλεγμονή είναι το αποτέλεσμα της “επίθεσης” του οργανισμού στα δικά του αντιγόνα σε άτομα με γενετική προδιάθεση. Η περιφερική ελκώδης κερατίτιδα αποτελεί πολύ συχνά σύμπτωμα μιας γενικευμένης αυτοάνοσης νόσου, όπως της ρευματοειδούς αρθρίτιδας και της κοκκιωμάτωσης του Wegener. Σε κάποιες περιπτώσεις μπορεί να αποτελεί το πρώτο σύμπτωμα της νόσου. Η αιτιολογία του έλκους Mooren δεν έχει πλήρως διευκρινιστεί, αλλά πιθανότατα πρόκειται για αυτοάνοσο νόσημα με στόχο τα αντιγόνα του κερατοειδούς.

Κοινό σύμπτωμα και των δύο νοσημάτων είναι η περιφερική εξέλκωση του κερατοειδούς που, αν δεν αντιμετωπιστεί, μπορεί να οδηγήσει σε διάτρησή του. Πέραν του ερεθισμού, της φωτοφοβίας και της ερυθρότητας, ο πόνος μπορεί να είναι πολύ έντονος, ιδιαίτερα στην περίπτωση του έλκους Mooren. Η περιφερική ελκώδης κερατίτιδα συχνά συνδυάζεται με σκληρίτιδα που, επίσης, προκαλεί έντονο πόνο. Και οι δύο παθήσεις οδηγούν σε σημαντική νεοαγγείωση, ουλοποίηση και παραμόρφωση του κερατοειδούς, μειώνοντας σημαντικά την όραση.

Η θεραπεία περιλαμβάνει κυρίως κορτιζόνη από το στόμα σε μεγάλες δόσεις και για μακρό χρονικό διάστημα. Όταν απαιτείται μακροχρόνια θεραπεία ή η νόσος είναι πολύ επιθετική χρησιμοποιούνται και ανοσοκατασταλτικά φάρμακα. Η τοπική θεραπεία προσφέρει ελάχιστο όφελος.