ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ

ΚΕΡΑΤΟΠΑΘΕΙΕΣ

Οι κερατοπάθειες είναι νοσήματα του κερατοειδούς που δεν έχουν φλεγμονώδη αιτιολογία, σε αντίθεση με τις κερατίτιδες, όπου η φλεγμονή αποτελεί την αιτία της παθολογίας του κερατοειδούς. Αυτό δεν σημαίνει ότι στις κερατοπάθειες δεν παρατηρείται φλεγμονή αλλά αυτή είναι δευτερογενής, δηλαδή αποτέλεσμα της πάθησης και όχι η αιτία της.

Η φυσαλιδώδης κερατοπάθεια περιγράφεται χωριστά, σε άλλο σημείο αυτού του ιστότοπου.

ΝΕΥΡΟΤΡΟΦΙΚΗ ΚΕΡΑΤΟΠΑΘΕΙΑ

Για να διατηρείται υγιής η οφθαλμική επιφάνεια του κερατοειδούς είναι απαραίτητη η φυσιολογική αισθητικότητα της. Ο κερατοειδής χιτώνας έχει ένα πολύ πυκνό δίκτυο αισθητήριων νευρικών απολήξεων, ιδιαίτερα κάτω από την επιθηλιακή στιβάδα. Το άγγιγμα του κερατοειδούς προκαλεί το βλεφαρικό αντανακλαστικό, δηλαδή το άμεσο κλείσιμο των βλεφάρων με σκοπό την προστασία του. Οι νευρικές αυτές απολήξεις επιτελούν και "τροφικό" ρόλο, απαραίτητο για τη διατήρηση της επιθηλιακής στιβάδας. Η απώλεια αυτής της λειτουργίας οδηγεί σε διάσπαση του επιθηλίου και, σε προχωρημένα στάδια, στη λεγόμενη νευροτροφική κερατοπάθεια.

Ποιές είναι οι αιτίες;

Η πιο συχνή αιτία είναι η ερπητική κερατίτιδα. Άλλες αιτίες είναι:

• Ιατρογενείς: μετά από διαθλαστική χειρουργική, ολική κερατοπλαστική, θεραπευτική ακτινοβολία ή laser
• Κατάχρηση φακών επαφής ή αναισθητικών κολλυρίων
• Βλάβη του οφθαλμικού νεύρου λόγω τραυματισμού, ισχαιμικού επεισοδίου, ανευρύσματος ή νεοπλασίας
• Συστημικές παθήσεις, όπως ο σακχαρώδης διαβήτης ή η έλλειψη βιταμίνης Α
• Σπάνια συγγενή σύνδρομα.

Ποιά είναι τα συμπτώματα;

Τα συμπτώματα της νευροτροφικής κερατοπάθειας είναι ίδια με αυτά του επιθηλιακού ελλείμματος του κερατοειδούς (ερυθρότητα, θόλωση της όρασης, βλεννώδεις εκκρίσεις) χωρίς όμως πόνο, αίσθημα ξένου σώματος ή δακρύρροια λόγω της απώλειας της αισθητικότητας, γεγονός που καθησυχάζει αρχικά πολλές φορές τους ασθενείς και καθυστερεί την επίσκεψη τους στον οφθαλμίατρο. Για τον ίδιο λόγο οι, αρχικά, μικρές αλλοιώσεις στην επιφάνεια του κερατοειδούς μπορεί να εξελιχθούν σε μεγάλο επιθηλιακό έλλειμμα και αυτό, με τη σειρά του, σε βαθύ κερατοειδικό έλκος χωρίς μεγάλες αλλαγές στα συμπτώματα του ασθενούς. Απότομη επιδείνωση των συμπτωμάτων συνήθως σημαίνει μικροβιακή επιμόλυνση του επιθηλιακού ελλείμματος ή, σπάνια, διάτρηση του κερατοειδούς. Αν η θεραπεία καθυστερήσει, ακόμη και αν αντιμετωπισθεί αποτελεσματικά, συνήθως παραμένει κάποιου βαθμού απώλεια όρασης που οφείλεται στην ουλοποίηση του κερατοειδούς.

Ποιά είναι η θεραπεία;

• Διακοπή των κολλυρίων που δεν είναι απαραίτητα ή αντικατάστασή τους με σκευάσματα χωρίς συντηρητικά.
• Αντιμετώπιση άλλων παθήσεων που μπορεί να επηρεάζουν την οφθαλμική επιφάνεια, όπως η βλεφαρίτιδα.
• Συχνή χρήση τεχνητών δακρύων χωρίς συντηρητικά και προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών κολλυρίων.
• Χρήση αναγεννητικών παραγόντων της οφθαλμικής επιφάνειας (π.χ. Cacicol).
• Χρήση θεραπευτικού φακού επαφής ή αυτόλογου ορού αίματος.
• Πρόκληση προστατευτικής πτώσης του άνω βλεφάρου με την έγχυση αλλαντικής τοξίνης (botox).
• Προσωρινό ή μόνιμο κλείσιμο μέρους της βλεφαρικής σχισμής (ταρσορραφή).
• Συρραφή αμνιακής μεμβράνης αν το έλκος είναι επίμονο ή ο κερατοειδής κινδυνεύει με διάτρηση.

Σύντομα θα είναι διαθέσιμη θεραπεία με ανασυνδυασμένο ανθρώπινο νευρικό αυξητικό παράγοντα (recombinant human nerve growth factor), που φαίνεται να είναι πολύ αποτελεσματική μετά τις κλινικές έρευνες που έγιναν.

ΚΕΡΑΤΟΠΑΘΕΙΑ ΛΟΓΩ ΕΚΘΕΣΗΣ

Η κερατοπάθεια από έκθεση είναι το αποτέλεσμα ανεπαρκούς κλεισίματος των βλεφάρων κατά τον βλεφαρισμό, με αποτέλεσμα την συνεχή έκθεση του κερατοειδούς. Η αδυναμία αναπλήρωσης της δακρυικής στιβάδας κατά τη διάρκεια της ημέρας, αλλά και οι τραυματισμοί του ακάλυπτου κερατοειδούς κατά τη διάρκεια της νύχτας, οδηγούν σε συνεχή φθορά της επιφάνειάς του. Αρχικά εμφανίζονται επιθηλιακά ελλείμματα που, αν δεν αντιμετωπισθούν, μπορεί να εξελιχθούν σε στρωματικά έλκη που, αν επιδεινωθούν, μπορεί να οδηγήσουν ακόμη και σε διάτρηση του κερατοειδούς.

Ποιές είναι οι αιτίες;

• Βλάβη του προσωπικού νεύρου (που είναι υπεύθυνο για το κλείσιμο των βλεφάρων) συνήθως από τραυματισμό μετά από χειρουργική επέμβαση ή από ιδιοπαθή αίτια (παράλυση Bell)
• Προχωρημένο εκτρόπιο (χαλάρωση και κλίση του βλεφάρου προς τα έξω) του κάτω βλεφάρου
• Ουλοποίηση των βλεφάρων από φλεγμονώδεις παθήσεις αυτών ή του επιπεφυκότα
• Βράχυνση των βλεφάρων μετά από βλεφαροπλαστική επέμβαση
• Πρόπτωση του οφθαλμού (μετατόπιση προς τα εμπρός) σε παθήσεις όπως η θυροειδική οφθαλμοπάθεια ή οι νεοπλασίες του κόγχου
• Νευρολογικές παθήσεις που επηρεάζουν την ένταση και τη συχνότητα του βλεφαρισμού, όπως π.χ. η νόσος του Parkinson.

Ποιά είναι τα συμπτώματα;

Η χαρακτηριστική εικόνα της βλεφαρικής σχισμής (άνοιγμα μεταξύ άνω και κάτω βλεφάρου) που παραμένει ανοιχτή, παρά την προσπάθεια για σφιχτό κλείσιμο των βλεφάρων, ονομάζεται λαγόφθαλμος. Λόγω της έκθεσης του κερατοειδούς, η εικόνα αυτή συνοδεύεται από τα γενικά συμπτώματα του επιφανειακού κερατοειδικού τραυματισμού, όπως ερυθρότητα του οφθαλμού, δακρύροια, βλεννώδεις εκκρίσεις, φωτοφοβία, πόνος και θόλωση της όρασης. Απότομη επιδείνωση των συμπτωμάτων με πυώδεις εκκρίσεις και έντονο πόνο συνήθως σημαίνει μικροβιακή επιμόλυνση του έλκους που, αν δεν αντιμετωπισθεί έγκαιρα και αποτελεσματικά, μπορεί να οδηγήσει σε διάτρηση του κερατοειδούς μέσα σε λίγες ημέρες. Αν η θεραπεία καθυστερήσει, ακόμη και αν είναι αποτελεσματική, συνήθως παραμένει κάποιου βαθμού απώλεια όρασης, λόγω της ουλοποίησης του κερατοειδούς που έχει ήδη συντελεστεί.

Ποιά είναι η θεραπεία;

Αυτό που έχει τη μεγαλύτερη σημασία στην αντιμετώπιση της κερατοπάθειας από έκθεση, είναι η αντιμετώπιση της αιτίας που τη δημιούργησε. Αν η αιτία είναι ιάσιμη και η βλάβη αναστρέψιμη, μέχρι να αντιμετωπισθεί χρησιμοποιούνται υποστηρικτικά:

• Τεχνητά δάκρυα χωρίς συντηρητικά, συνήθως με τη μορφή γέλης (για μεγαλύτερη διάρκεια δράσης)
• Προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών κολλυρίων
• Κλείσιμο των βλεφάρων με κάλυψη (σφιχτή επίδεση) κυρίως κατά τη διάρκεια της νύχτας
• Χρήση ειδικών γυαλιών που διατηρούν την υγρασία
• Προσωρινό κλείσιμο των βλεφάρων με ράμματα (ταρσορραφή).

Αν η βλάβη που προκάλεσε την κερατοπάθεια είναι μόνιμη και μη αναστρέψιμη, συνήθως χρειάζεται μόνιμο κλείσιμο τμήματος της βλεφαρικης σχισμής (κεντρική ή πλάγια ταρσορραφή) σε συνδυασμό με άλλες μικροεπεμβάσεις, όπως για παράδειγμα την τοποθέτηση βαριδίων στο άνω βλέφαρο.

ΖΩΝΟΕΙΔΗΣ ΚΕΡΑΤΟΠΑΘΕΙΑ

Η ζωνοειδής κερατοπάθεια είναι εκφυλιστική πάθηση του κερατοειδούς στην οποία εναποτίθενται άλατα ασβεστίου στις επιφανειακές στιβάδες, κυρίως στη στιβάδα του Bowman. Στην αρχή δεν επηρεάζεται η επιφανειακή συμμετρία του επιθηλίου γιατί η εναπόθεση των αλάτων δεν προκαλεί σημαντική πάχυνση και το μοναδικό σύμπτωμα είναι η μείωση της όρασης λόγω θόλωσης του κερατοειδούς. Σε πιο προχωρημένα στάδια, όμως, η εναπόθεση των αλάτων είναι εντονότερη και οδηγεί στη δημιουργία διάσπαρτων υποεπιθηλιακών μικροπλακιδίων ασβεστίου. Λόγω αυτών των πλακιδίων, το υπερκείμενο επιθήλιο του κερατοειδούς χάνει την επιφανειακή του ομαλότητα και φθείρεται κατά την φυσιολογική κίνηση των βλεφάρων. Το γεγονός αυτό, σε συνδυασμό με τη χαλάρωση της σύνδεσής του με τις υποκείμενες στιβάδες, έχει ως αποτέλεσμα τη συχνή εμφάνιση επιθηλιακών ελλειμμάτων που επουλώνονται δύσκολα.

Ποιές είναι οι αιτίες;

• Χρόνιες πρόσθιες ραγοειδίτιδες ή κερατίτιδες
• Παρουσία λαδιού σιλικόνης στον πρόσθιο θάλαμο μετά από χειρουργείο αποκόλλησης αμφιβληστροειδούς
• Φθίση του οφθαλμού
• Παθήσεις του νεφρού ή των παραθυροειδών αδένων που επηρεάζουν τα επίπεδα ασβεστίου και φωσφόρου στο αίμα
• Ιδιοπαθής, συγγενής ή λόγω προχωρημένης ηλικίας.

Ποιά είναι τα συμπτώματα;

• Σταδιακή μείωση της όρασης
• Αίσθημα ξένου σώματος λόγω επιθηλιακής ασυμμετρίας
• Συμπτώματα επιθηλιακού ελλείμματος (ερυθρότητα, δακρύροια, φωτοφοβία και πόνος)
• Πυώδεις εκκρίσεις και απότομη επιδείνωση των παραπάνω συμτωμάτων αν συμβεί μικροβιακή επιμόλυνση.

Ποιά είναι η θεραπεία;

• Διάγνωση του αιτίου που την προκαλεί και, αν είναι δυνατό, αντιμετώπισή του.
• Συχνή χρήση τεχνητών δακρύων χωρίς συντηρητικά γιατί ανακουφίζει από τα συμπτώματα και επιβραδύνει την εξέλιξη της νόσου.
• Προφυλακτική χρήση αντιβιοτικών κολλυρίων αν υπάρχουν επιθηλιακά ελλείμματα.
• Αν η κερατοπάθεια είναι σε πρώιμο στάδιο και δεν έχει επηρεάσει την επιφανειακή συμμετρία του επιθηλίου, η αφαίρεση των εναποθέσεων με τη χρήση excimer laser (phototherapeutic keratectomy, PTK) έχει πολύ καλά αποτελέσματα.
• Αν η κερατοπάθεια είναι προχωρημένη και η επιφάνεια του κερατοειδούς ανώμαλη, πρέπει να προηγηθεί επιφανειακή κερατεκτομή (αφαίρεση των επιφανειακών στιβάδων του κερατοειδούς) και μετά να εφαρμοστεί laser PTK (υπό την προϋπόθεση ότι η οπτική λειτουργία δεν έχει άλλα προβλήματα).
• Συνήθως συνυπάρχουν και άλλες οφθαλμικές παθήσεις που δεν επιτρέπουν τη βελτίωση της όρασης ακόμη και αν αντιμετωπισθεί επιτυχώς η κερατοπάθεια. Σε αυτές τις περιπτώσεις, περιοριζόμαστε στην επιφανειακή κερατεκτομή με μοναδικό σκοπό να απαλλαγεί ο ασθενής από τα συνεχή επιθηλιακά ελλείμματα.