ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ

ΜΕΤΑΜΟΣΧΕΥΣΗ ΒΛΑΣΤΙΚΩΝ ΚΥΤΤΑΡΩΝ ΚΕΡΑΤΟΕΙΔΟΥΣ

Μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων του κερατοειδούς

Τι είναι τα βλαστικά κύτταρα;

Η επιφανειακή στιβάδα του κερατοειδούς ονομάζεται επιθηλιακή και αποτελείται από περίπου 6 στρώματα κυττάρων. Τα κύτταρα της στιβάδας αυτής αναγεννώνται από τον πολλαπλασιασμό ειδικών κυττάρων που ονομάζονται βλαστικά κύτταρα και βρίσκονται στην περιφέρεια του κερατοειδούς, στο σημείο που αυτός ενώνεται με τον επιπεφυκότα και τον σκληρό χιτώνα (σκληροκερατοειδικό όριο). Η παρουσία των βλαστικών κυττάρων στην περιφέρεια του κερατοειδούς είναι σημαντική όχι μόνο για την ανανέωση των επιθηλιακών κυττάρων, αλλά και για να εμποδίζεται η εξάπλωση του επιθηλίου και των αγγείων του επιπεφυκότα επάνω στον κερατοειδή, διασφαλίζοντας έτσι την ομαλότητα και τη διαφάνεια του τελευταίου.

Τι συμβαίνει όταν υπάρχει ανεπάρκεια βλαστικών κυττάρων;

Σε ασθενείς με ανεπάρκεια βλαστικών κυττάρων, το επιθήλιο του παρακείμενου επιπεφυκότα μαζί με τα αγγεία του μπορεί να περάσει το σκληροκερατοειδικό όριο και να καλύψει την επιφάνεια του κερατοειδούς. Αυτό έχει ως αποτέλεσμα να χαθεί η ομαλότητα της οφθαλμικής επιφάνειας και να προκαλείται ερεθισμός και αίσθημα ξένου σώματος στον ασθενή. Επίσης, η είσοδος των αγγείων του επιπεφυκότα προκαλεί θόλωση της επιφάνειας του κερατοειδούς και οδηγεί σε σημαντική μείωση της οπτικής οξύτητας. Το επιθήλιο του επιπεφυκότα έχει μεγαλύτερη διαπερατότητα και μικρότερη πρόσφυση στον υποκείμενο ιστό από το αντίστοιχο του κερατοειδούς. Η αυξημένη διαπερατότητα επιτρέπει την εναπόθεση αλάτων ασβεστίου στο στρώμα του κερατοειδούς, με την πάροδο του χρόνου, οδηγώντας τον σε εκφύλιση, ενώ η είσοδος φλεγμονωδών κυττάρων από το στρώμα των δακρύων οδηγεί σε χρόνια φλεγμονώδη αντίδραση και περαιτέρω θόλωση. Τέλος, η χαλαρή πρόσφυση του επιθηλίου του επιπεφυκότα πάνω στον κερατοειδή έχει ως αποτέλεσμα τη συχνή εμφάνιση επίπονων και επίμονων επιθηλιακών ελλειμμάτων που ενέχουν πάντα τον κίνδυνο δευτερογενούς μικροβιακής επιμόλυνσης.

Η βαρύτητα των παραπάνω συμπτωμάτων εξαρτάται από την έκταση της ανεπάρκειας των βλαστικών κυττάρων. Αυτή μπορεί να είναι μερική και τότε περιγράφεται σε ώρες έκτασης (όλη η περιφέρεια του κερατοειδούς χωρίζεται σε 12 ώρες, όπως σε ένα ρολόι), ή ολική. Ως προς την αντιμετώπισή της έχει επίσης μεγάλη σημασία το αν είναι ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη.

Ποιές είναι οι αιτίες της ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων;

Η ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων μπορεί να είναι κληρονομική ή επίκτητη. Οι ανεπάρκειες που οφείλονται σε κληρονομικά αίτια έχουν βαρύτερη πρόγνωση γιατί είναι σχεδόν πάντα ολικές και αμφοτερόπλευρες.

Κληρονομικά αίτια

• Ανιριδία
• Εξωδερμική δυσπλασία

Επίκτητα αίτια

• Φλεγμονώδη: σύνδρομο Stevens-Johnson, οφθαλμικό ουλώδες πεμφιγοειδές και μακρόχρονη εαρινή κερατοεπιπεφυκίτιδα.
• Λοιμώδη: τράχωμα και ερπητική κερατίτιδα.
• Τραυματικά και ιατρογενή: χημικά και θερμικά εγκαύματα, ακτινοβολία, μακροχρόνια κατάχρηση φακών επαφής, πολλαπλές επεμβάσεις ή εκτεταμένη εφαρμογή κρυοπηξίας στην περιοχή του σκληροκερατοειδικού ορίου.
• Νεοπλασίες του επιπεφυκότα.

Πως γίνεται η διάγνωση της ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων;

Η διάγνωση είναι συνήθως κλινική. Επειδή το επιθήλιο του επιπεφυκότα είναι πιο διαπερατό σε σχέση με το κερατοειδικό επιθήλιο, χρωματίζεται πιο έντονα από τις χρωστικές που χρησιμοποιούμε στην οφθαλμολογική εξέταση και παρουσιάζει χαρακτηριστική στικτή εικόνα. Η κλινική αυτή εικόνα μπορεί να επιβεβαιωθεί εργαστηριακά με την ανεύρεση συγκεκριμένων κυττάρων και κυτταρικών πρωτεϊνών στο πάσχον κερατοειδικό επιθήλιο που, φυσιολογικά, θα βρίσκονταν μόνο στον επιπεφυκότα. Για αυτό τον σκοπό χρησιμοποιείται το confocal microscope που επιτρέπει τη μελέτη του πάσχοντος επιθηλίου in vivo χωρίς να χρειάζεται λήψη δειγμάτων. Αν χρειαστεί η λήψη κυτταρικών δειγμάτων, αυτή συνήθως γίνεται με μη επεμβατική μέθοδο που ονομάζεται impression cytology. Είναι σπάνιες οι περιπτώσεις που χρειάζεται βιοψία για να επιβεβαιωθεί η διάγνωση.

Πως αντιμετωπίζεται η ανεπάρκεια των βλαστικών κυττάρων;

Η συντηρητική θεραπεία για ήπιες ανεπάρκειες βλαστικών κυττάρων (στις οποίες δεν εμπλέκεται ο οπτικός άξονας και άρα δεν επηρεάζεται σημαντικά η όραση) ή σοβαρές ανεπάρκειες στις οποίες δεν επιθυμείται η χειρουργική αντιμετώπιση, περιλαμβάνει:

• Θεραπεία της βλεφαρίτιδας, αν συνυπάρχει.
• Συχνή χρήση τεχνητών δακρύων χωρίς συντηρητικά ή χρήση βυσμάτων στους δακρυικούς πόρους.
• Χρήση οφθαλμικής αλοιφής Βιταμίνης Α το βράδυ πριν τον ύπνο.
• Χρήση αντιφλεγμονωδών κολλυρίων (κορτιζονούχα ή κυκλοσπορίνης) για να μειωθεί η φλεγμονή.
• Τοποθέτηση θεραπευτικού φακού επαφής για μικρό χρονικό διάστημα όταν υπάρχει επιθηλιακό έλλειμμα, με σύγχρονη τοπική αντιβιοτική κάλυψη.

Η χειρουργική θεραπεία ενδείκνυται σε σοβαρές ανεπάρκειες των βλαστικών κυττάρων και το είδος της εξαρτάται από το αν η ανεπάρκεια είναι μερική ή ολική και ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη.

• Σε μερική ανεπάρκεια, ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη, μπορεί να εφαρμοστεί η τεχνική sequential sector conjunctival epitheliectomy. Σε αυτήν αφαιρείται κάθε δύο ημέρες το παθολογικό επιθήλιο, μέχρι η θέση του να καλυφθεί πλήρως από υγιές επιθήλιο που προέρχεται από τα βλαστικά κύτταρα του κερατοειδούς που ακόμη λειτουργούν. Η διαδικασία μπορεί να γίνει στη σχισμοειδή λυχνία στο ιατρείο και έτσι δεν απαιτείται εισαγωγή στο χειρουργείο. Στο ενδιάμεσο διάστημα τοποθετείται θεραπευτικός φακός επαφής.
• Σε ολική ανεπάρκεια, αν η παθολογία είναι ετερόπλευρη, η ενδεδειγμένη χειρουργική θεραπεία είναι η λήψη βλαστικών κυττάρων από τον άλλο υγιή οφθαλμό με αυτομεταμόσχευση. Το πλεονέκτημα της μεθόδου αυτής είναι ότι δεν απαιτείται η συστηματική χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων, αφού το μόσχευμα προέρχεται από τον ίδιο οργανισμό και έτσι δεν υπάρχει κίνδυνος απόρριψής του. Το μειονέκτημά της είναι η πιθανότητα πρόκλησης ανεπάρκειας βλαστικών κυττάρων στον δότη οφθαλμό (αν και αυτό είναι σπάνιο αν το μόσχευμα δεν ξεπερνάει το 1/3 της κερατοειδικής περιφέρειας). Επίσης αντενδείκνυται αν στον δότη οφθαλμό έχει γίνει μακροχρόνια κατάχρηση φακών επαφής ή έχουν προηγηθεί πολλαπλές χειρουργικές επεμβάσεις, γιατί τότε υπάρχει σοβαρή πιθανότητα υποκλινικής ανεπάρκειας των βλαστικών κυττάρων και σε αυτόν. Τέλος, αντενδείκνυται αν στον δότη οφθαλμό υπάρχει σοβαρό γλαύκωμα που μπορεί να χρειαστεί να χειρουργηθεί στο μέλλον, γιατί η φλεγμονή και η ίνωση που θα δημιουργηθεί στον επιπεφυκότα θα μειώσει τις πιθανότητες επιτυχίας ενός μελλοντικού χειρουργείου γλαυκώματος.
• Σε ολική ανεπάρκεια, αν η παθολογία είναι αμφοτερόπλευρη, η ενδεδειγμένη θεραπεία είναι η μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων είτε από ζώντα συγγενή δότη, είτε από πτωματικό δότη. Στις περιπτώσεις αυτές είναι επιβεβλημένη η συστηματική χορήγηση ανοσοκατασταλτικών φαρμάκων για την πρόληψη της απόρριψης του μοσχεύματος. Δυστυχώς, τα συστηματικά ανοσοκατασταλτικά φάρμακα, όπως η κορτιζόνη, προκαλούν σημαντικές παρενέργειες στον οργανισμό. Το πλεονέκτημα της λήψης μοσχεύματος βλαστικών κυττάρων από συγγενή ζώντα δότη, σε σχέση με τον πτωματικό δότη, είναι η μικρότερη αντιγονικότητα του ιστού λόγω συγγένειας και άρα η μειωμένη πιθανότητα απόρριψης. Αυτό επιτρέπει τη μείωση της δόσης και του χρόνου χορήγησης των ανοσοκατασταλτικών, και άρα τη μείωση των προκαλούμενων συστηματικών παρενεργειών.

Προκειμένου να μειωθεί η απώλεια βλαστικών κυττάρων από τον δότη οφθαλμό και έτσι η πιθανότητα πρόκλησης ανεπάρκειας σε αυτόν, νέες τεχνικές χρησιμοποιούν βλαστικά κύτταρα που έχουν πολλαπλασιαστεί ex vivo. Σε αυτές τις τεχνικές, μία μικρότερη περιοχή βλαστικών κυττάρων αφαιρείται από τον δότη οφθαλμό και τα κύτταρα που περιέχει πολλαπλασιάζονται επάνω σε αμνιακές μεμβράνες ή θρεπτικά υλικά στο εργαστήριο πριν μεταφερθούν στον πάσχοντα οφθαλμό. Μία ακόμα νεότερη τεχνική, η Simple Limbal Epithelial Transplantation (SLET), τοποθετεί τα βλαστικά κύτταρα σε αμνιακή μεμβράνη που είναι ήδη τοποθετημένη στην επιφάνεια του πάσχοντος οφθαλμού, παρακάμπτοντας τη χρήση του εργαστηρίου.

Είναι σημαντικό να σημειωθεί ότι αν σε έναν οφθαλμό χρειάζεται να γίνει διαμπερής κερατοπλαστική και συνυπάρχει καθολική ανεπάρκεια βλαστικών κυττάρων, η επέμβαση είναι καταδικασμένη να αποτύχει εάν γίνει προηγουμένως δεν αποκατασταθεί η οφθαλμική επιφάνεια με μεταμόσχευση βλαστικών κυττάρων. Σε αυτές τις περιπτώσεις θα πρέπει να προηγείται η αποκατάσταση της οφθαλμικής επιφάνειας και, αν αυτή είναι επιτυχής, να ακολουθήσει η διαμπερής κερατοπλαστική σε δεύτερο χρόνο.

Σε εξαιρετικά δύσκολες περιπτώσεις, όπου η ολική ανεπάρκεια βλαστικών κυττάρων συνδυάζεται με σοβαρή ξηροφθαλμία και φλεγμονή, οι πιθανότητες επιβίωσης των μεταμοσχευμένων βλαστικών κυττάρων είναι πολύ λίγες. Σε αυτές τις περιπτώσεις, η μόνη λύση είναι η Κερατοπρόσθεση (Boston Κeratoprosthesis ή osteo-odonto Κeratoprosthesis).